ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ В та С ЯК ЗАГРОЗА ГРОМАДСЬКОМУ ЗДОРОВ’Ю
Вірусні гепатити (ВГ) через широку розповсюдженість, особливості шляхів передачі, труднощі діагностування, розвиток серйозних ускладнень хвороби, обмежений доступ до лікування, а також низький рівень усвідомленої поінформованості загального населення та медичних працівників є значним тягарем для системи охорони здоров’я. Серед вірусних гепатитів найбільшу проблему представляють вірусні гепатити В (ВГВ) та С (ВГС), які призводять до 96% всіх смертей, пов’язаних з ВГ. Хвороби, зумовлені хронічними ВГ, а саме цироз печінки та первинний рак печінки (гепатоцелюлярна карцинома) є значним тягарем для системи охорони здоров’я, оскільки призводять до інвалідності, скорочення тривалості та якості життя працездатного населення та передчасної смертності. Зокрема, за оцінками, близько 57% випадків цирозу печінки та 78% випадків первинного раку печінки зумовлені впливом ВГВ та ВГС. 96% всіх смертей, повязаних з ВГ, зумовлені впливом ВГВ та ВГС 57% 78% випадків цирозу печінки зумовлені впливом ВГВ та ВГС випадків первинного раку печінки зумовлені впливом ВГВ та ВГС Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) у 2015 році1 1,34 млн осіб померло від ВГ, що є більшим, ніж кількість померлих від туберкульозу та ВІЛ/СНІДу. Більшість випадків смертності від ВГ у 2015 році були спричинені хронічними захворюваннями печінки (720 000 смертей від цирозу) та первинним раком печінки (470 000 смертей від гепатоцелюлярної карциноми). Нормальна Печінка Хронічний Гепатит зі 100 інфікованих і тих, які мали ризик інфікування у 75-85 пацієнтів може розвиватися хронічна інфекція гепатиту С. Цироз у 20-30 пацієнтів може розвиватися захворювання печінки після багатьох років у 2-7 пацієнтів цироз може призвести до раку печінки Рак Печінки .
Незважаючи на широке поширення ВГ, доступ до їх діагностики та лікування залишається незадовільним – лише 9% осіб з хронічним ВГВ та 20% осіб з хронічним ВГС у світі знають про свій діагноз, з них – лише 8% осіб з хронічним ВГВ та 7,4% осіб з хронічним ВГС відповідно отримують доступ до лікування, попри те, що на сьогодні у світі існують ефективні препарати прямої противірусної дії (ПППД) для лікування ВГС та ефективні лікарські засоби проти ВГВ (при хронічному гепатиті В лікування противірусними препаратами – нуклезидними аналогами – призначаються практично пожиттєво). З метою вирішення проблем, пов’язаних з ВГ, ВООЗ розробила Глобальну Стратегію сектору охорони здоров’я по вірусному гепатиту на 2016-2021 роки – «На шляху до ліквідації вірусних гепатитів», в якій було встановлено ключові цілі до 2020 та 2030 років: скорочення нових випадків хронічного гепатиту В та С на 30% до 2020 року та на 90% до 2030 року; скорочення кількості смертей на 10% та 65% у 2020 та у 2030 році відповідно. 9% осіб з хронічним ВГВ у світі знають про свій діагноз 20% ~8% осіб з хронічним ВГС у світі знають про свій діагноз осіб у світі, які знають про свій діагноз, отримують доступ до лікування Приєднання України до Глобальної стратегії елімінації ВГ є надзвичайно актуальним з огляду на те, що за оцінками національних експертів в Україні 5% (2 107 660) осіб інфіковані гепатитом С, з яких у 3,6% (1 517 515) осіб хронічний гепатит С. Водночас під медичним наглядом станом на початок 2019 року перебуває тільки 5,4% (82 654) осіб відносно оціночної кількості осіб. Щодо гепатиту В, згідно з оцінками експертів, в Україні інфіковано 1,5% (632 298) осіб, з яких лише 3,7% (23 687) осіб станом на початок 2019 року перебувають під медичним наглядом. Досягнення зазначених цілей елімінації передбачається шляхом: підвищення рівня охоплення дітей послугами імунопрофілактики ВГВ (три дози вакцини); попередження передачі ВГВ від матері до дитини, що включає охоплення вакцинацією, дородове тестування та використання противірусних препаратів у вагітних жінок з ВГВ; забезпечення безпеки крові та її компонентів, ін’єкцій та хірургічних втручань; впровадження програм зменшення шкоди для осіб, які вживають психоактивні речовини ін’єкційно (забезпечення доступу до стерильного ін’єкційного інструментарію та ефективних методів лікування залежності від психоактивних речовин); розширення доступу до діагностики та лікування вірусних гепатитів В та С із використанням сучасних та найбільш ефективних методів діагностики та лікарських засобів.
Основна інформація про вірусні гепатити ВГВ і ВГС можуть перебігати безсимптомно до того часу, поки не призведуть до серйозних уражень печінки. Швидкість розвитку ураження печінки залежить від багатьох факторів, зокрема, зловживання алкоголем, вживання наркотиків, наявності інших супутніх захворювань тощо. Вірусні гепатити В та С можуть протікати як у гострій, так і у хронічній формі. У 80% людей, які інфікувалися вірусом гепатиту С, відсутні будь-які симптоми гострого захворювання. За допомогою сучасних ПППД можна вилікувати більш як 95% людей6 з інфекцією гепатиту С, проте доступ до діагностики та лікування залишається низьким. Лікування хронічного вірусного гепатиту В дуже рідко призводить до повного одужання, проте є ефективні ліки, які дозволяють зупинити розвиток хвороби та попередити ураження печінки. Наразі не існує вакцини від вірусного гепатиту C, проте інфікування вірусом гепатиту В можна попередити за допомогою сучасної, безпечної та ефективної вакцини. Інкубаційний період (період від моменту інфікування до перших клінічних проявів) триває в середньому 75 днів, але може варіювати від 30 до 180 днів. Антитіла, що виявляються в організмі інфікованої людини після одужання від гепатиту С, не захищають від повторного інфікування вірусом. В осіб із хронічною інфекцією вірусу гепатиту С ризик розвитку цирозу печінки протягом 20 років становить 15–30%. Віруси гепатитів В і С можуть залишатися активними поза межами людського організму щонайменше сім і чотири дні відповідно. У хворих з вірусним гепатитом В можливе інфікування гепатитом Дельта (ВГD). Наявність одночасно з вірусним гепатитом В гепатиту Дельта прискорює розвиток більш тяжкого захворювання у 70–90% людей, зокрема сприяє швидшому розвитку цирозу (цироз розвивається майже на десять років раніше, ніж у людей з моноінфекцією ВГВ). 80% людей з інфекцією ге патиту С не відчувають симптоми гострого захворювання 95% людей6 з інфекцією гепатиту С можна вилікувати сучас ними ПППД ~75днів триває інкубаційний період, але може варіювати від 30 до 180 дні.
Основні групи ризику щодо інфікування Реципієнти крові та її компонентів є однією з ключових груп ризику щодо інфікування ВГ, якщо кров перед переливанням перевіряється не на належному рівні. Наразі вся кров, яка переливається, ретельно перевіряється, проте це було не завжди. Тому всім, хто отримував переливання крові до 2000 року, рекомендовано пройти обстеження на ВГ. Якщо за результатами тестування у донора виявляються маркери ВГ, важливо не лише не допустити використання зараженої крові, а й забезпечити подальше обстеження, діагностику та лікування донора. Люди, які вживають наркотики, належать до груп ризику щодо інфікування ВГ. Особливо високий ризик мають люди, які вживають наркотики ін’єкційним шляхом та можуть користуватись нестирильними або чужими шприцами, купувати наркотичні речовині у набраному шприці або використовувати спільний посуд для приготування наркотиків. Вживання наркотиків також пов'язано з більш небезпечною сексуальною поведінкою, що становить ризики для інфікування ВІЛ та ВГВ. Діти, народжені матерями з ВГС та/або ВГВ. Приблизно у 40% немовлят, народжених від ВГВ- інфікованих матерів, у разі відсутності імунопрофілактики, існує ризик розвитку хронічної ВГВ-інфекції. Близько 6 зі 100 дітей, народжених матерями з ВГС, інфікуються вірусом гепатиту С. Ризик збільшується, якщо у матері коінфекція ВІЛ і гепатит С. Вірус гепатиту С не передається через грудне молоко, проте варто уникати годування груддю, якщо є травми сосків, які супроводжуються виділенням крові8. Особи, які перебувають в місцях позбавлення волі, мають підвищений ризик інфікування ВГ внаслідок вживання наркотиків, користування спільними лезами для гоління, зубними щітками, ножицями, а також у результаті татуювання, яке здійснюється багаторазовим інструментом. Люди, які роблять татуювання та пірсинг, отримують косметологічні послуги, які можуть супроводжуватися контактом з інфікованою кров’ю інших людей. Зазначений ризик існує, якщо використовується неналежним чином стерилізований інструментарій, на якому можуть лишатися частки крові. Медичні працівники, які контактують з кров'ю та іншими біологічними рідинами пацієнтів. Інфікування гепатитом В та С також може бути пов’язаним з професійними ризиками, оскільки медичні працівники перебувають у групі ризику та можуть інфікуватися при виконанні професійних обов'язків, зокрема, при випадковому пораненні голками та інструментарієм, що може містити сліди крові. Для забезпечення захисту медичних працівників необхідно проводити вакцинацію від ВГВ, використовувати безпечні медичні інструментарії (наприклад, самоблокуючі шприци тощо). Люди, які подорожують у країни з високою поширеністю ВГВ. Люди, які живуть з ВІЛ. Загальносвітовий показник поширеності вірусних гепатитів серед ЛЖВ вищий, ніж показник серед загального населення. Наявність супутньої інфекції ВІЛ зазвичай призводить до більш важких та прогресуючих захворювань печінки, а також частіших випадків цирозу, ГЦК та смертей. Для найбільш уразливих груп населення рекомендується запропонувати цілеспрямоване тестування на ВГС з прив’язкою до послуг профілактики, догляду та лікування: Дорослі і підлітки, які або належать до населення з високою поширеністю ВГС, мали побутові чи сексуальні контакти з особами, інфікованими ВГС, і/або ризиковану поведінку щодо інфікування ВГС. До населення з більш високим ризиком інфікування належать мігранти та мобільні групи населення з країн з високим/середнім рівнем захворюваності. До груп ризику належать особи, які мали контакт з ВГС-інфікованими особами, а також мають чи мали ризиковану поведінку щодо інфікування ВГС, а саме: ЛВІН, люди, які перебувають/перебували у в’язницях чи інших закритих закладах, чоловіки, що мають секс з чоловіками, робітники секс-індустрії, ВІЛ-інфіковані, діти, народжені матерями з хронічною інфекцією ВГС, особливо при ко-інфекції ВІЛ. Дорослі, підлітки і діти з клінічними проявами та симптомами, які вказують на хронічний вірусний.
Шляхи передачі Основними шляхами інфікування ВГВ і ВГС є парентеральний (при контакті з інфікованою кров’ю, забрудненими нею інструментами), статевий, перинатальний10. ЯК РОЗПОВСЮДЖУЄТЬСЯ ГЕПАТИТ Джерела інфікування Поміж членами родини Робота, повязана з кров’ю Пошкодження голкою Вживання наркотиків в/в (спільні голки) Переливання крові Гемодіаліз Перорально (передача зі слиною) Статевим шляхом (через традиційний статевий акт) Від матері до дитини при народженні Пірсинг тіла Акупунтура/татуювання Споживання кокаїну Здебільшого Рідко Підозра *Анальний/оральний секс (нетрадиційний статевий акт) * * Ризик інфікування внаслідок уколу голкою або порізу предеметом, де були сліди крові, зараженої ВГВ чи ВГС, становить 6-30% і 1,8% відповідно. Ризик інфікування внаслідок контакту зараженої крові зі слизовими оболонками очей, носу або роту невідомий, але вважається дуже низьким.
Хронізація гепатиту В та С12,13 Вірусні гепатити В та С можуть протікати як у гострій, так і у хронічній формі. Частота переходу гострої форми у хронічну залежить від різних факторів, на які наразі неможливо впливати. ВГВ ВГС У немовлят і дітей: хронічна інфекція розви- вається у 80–90% немов- лят, інфікованих протя- гом першого року життя, та у 30–50% дітей, інфі- кованих у віці до 6 років. У дорослих: менше ніж у 5% здоро- вих людей, які інфікують- ся в дорослому віці, роз- винеться хронічна інфек- ція, а у 20–30% дорослих із хронічною інфекцією роз- винеться цироз і/або ГЦК. Без лікування спонтанне одужання від вірусу нас- тає приблизно у 15–45% інфікованих протягом 6 місяців з моменту інфі- кування. У решти людей розви- неться хронічна інфекція ВГС. Ризик виникнення цирозу печінки у людей із хронічною інфекцією ВГС складає 15–30% протя- гом 20 років.
Профілактика Вакцини проти гепатиту С не існує. Гепатит В можна попередити шляхом вакцинації, яка передбачена національним Календарем профілактичних щеплень МОЗ України з 2000 року. Усі діти та підлітки віком до 18 років, які раніше не були щеплені, повинні отримати вакцинацію від ВГВ. Згідно з рекомендаціями, усі діти грудного віку повинні отримувати щеплення проти гепатиту В якомога раніше після народження, бажано впродовж перших 24 годин життя. Процес імунізації складається із введення трьох доз вакцини згідно з наступною схемою: 1-а доза: вибрана дата (для новонароджених дітей перша доба від народження, для дорослих обрана дата); 2-а доза: через 1 (2) місяці після введення першої дози; 3-я доза: через 6 місяців після введення першої дози. Перша доза вакцини дає захист на рівні 48%, друга – 91% і третя – 96%. Окрім новонароджених, вакцинація від ВГВ рекомендована: медичним працівникам та особам, які відповідно до професійних обов’язків, можуть мати / мають контакт з кров’ю інших людей; людям, які вживають наркотики ін’єкційно; людям, які живуть з ВІЛ та/або вірусним гепатитом С; реципієнтам донорської крові; особам, які проживають чи мають сексуальні стосунки з хворими на гепатит В; пацієнтам, які перебувають на гемодіалізі; людям, які подорожують до країн з високою поширеністю ВГВ; особам, які мають багато сексуальних партнерів; чоловікам, які мають секс з чоловіками. Три дози вакцини гепатиту В захищають немовля на все життя; 90% немовлят повинні бути імунізовані. До кінця 2014 року 82% дітей у всьому світі отримали три дози вакцини із вмістом вірусу гепатиту В (4). Така вакцина високоефективна, недорога, доступна у поєднанні з іншими вакцинами з Розширеної програми імунізації (EPI) і задокументована як економічно високоефективна. Вчасна вакцинація дитини від гепатиту В при народженні у поєднанні з іншими підходами може зупинити перинатальну передачу інфекції; послугами вакцинації необхідно охопити 90% новонароджених. У 2014 році 96 країн запровадили введення першої дози вакцини від гепатиту В відразу після народження, таким чином забезпечивши 38% охоплення по всьому світу (4), але для попередження хронічних та пожиттєвих інфекцій необхідний подальший прогрес. Обнадійливого прогресу вдалося досягнути у питаннях безпеки крові та ін’єкцій, проте подальший прогрес необхідний. У 2010 році у країнах з низьким та середнім рівнем доходів об’єм повторного використання нестерилізованих ін’єкційних пристроїв знизився на 5,5% (5). Що стосується безпеки крові, то у 2011 році з 97 країн, які надали дані, 89% тестували всю доновану кров згідно зі стандартами якості (6). Відповідно до принципу «перш за все, не нашкодь», медичні послуги не повинні призводити до інфікування. Зниження шкоди все ще незадоволена потреба. За приблизними підрахунками у 2014 році на одну людину, яка вживає наркотики ін’єкційно (ЛВНІ), розприділялося 20 стерильних ін’єкційних наборів (7). З метою забезпечення ефективного зниження шкоди потрібно надавати не менше 300 наборів для ЛВНІ на рік. На сьогодні доступні ефективні препарати, які можуть врятувати життя пацієнтів з інфекціями ВГВ і ВГС. Хронічні інфекції ВГВ і ВГС можна лікувати високоефективними пероральними препаратами. У випадку ВГВ лікування протягом всього життя призводить до вірусної супресії у 70-80% хворих. У випадку ВГС 12-24-тижневий курс терапії забезпечує позитивне лікування у понад 90% хворих. Цілі з охоплення послугами, запропоновані в стратегії, значною мірою вплинули б на рівень смертності.
Лікування На даний час лікування ВГВ відбувається за медичними показаннями та може тривати пожиттєво. Повне одужання відбувається рідко, але сучасні ліки дозволяють стримати розвиток ураження печінки. ВГС виліковний. Усі пацієнти з ВГС, незалежно від стадії ураження печінки, повинні отримати лікування, оскільки можуть бути повністю вилікувані. Що раніше розпочате лікування, то вищі шанси на одужання. Для лікування ВГС використовують високоефективні ПППД, які майже не мають побічних реакцій та призводять до повного одужання більше 95% пацієнтів. Для того, щоб попередити нові випадки інфікування, важливо забезпечити доступ до лікарських засобів для всіх осіб, які цього потребують. Одним зі шляхів зменшення витрат на лікування є забезпечення доступу до генеричних форм препаратів. Основна інформація про лікування хронічного гепатиту В і С: ГЕПАТИТ В Лікування ВГВ проводиться шляхом щоденного прийому препаратів. ВООЗ рекомендує застосовувати пероральні препарати тенофовір або ентекавір. ГЕПАТИТ С Лікування триває протягом всього життя. Лікування ВГС проводиться шляхом щоденного прийому (1 раз на добу) комбінації ПППД. Лікування призводить до одужання понад 95% пацієнтів. Нові лікарські засоби набагато ефективніші, безпечніші та краще переносяться, ніж медикаменти, які застосувалися раніше. Тривалість лікування становить 12 або 24 тижні
Генеричні препарати для лікування хронічного гепатиту С Наявність генеричних препаратів дозволяє значно знизити витрати на лікування і внаслідок цього охопити лікуванням більшу кількість хворих. Схвалення генеричних лікарських засобів ґрунтується на взаємозамінності або терапевтичній еквівалентності оригінального та генеричного препаратів шляхом проведення досліджень на біоеквівалентність. Вимогу щодо проведення досліджень біоеквівалентності замість досліджень клінічної ефективності та безпечності для генеричних препаратів було запроваджено у Сполучених Штатах Америки (США) у 1984 р., і зараз це загальноприйнятий норматив. Іншим механізмом, який використовується для підтвердження якості препаратів, є прекваліфікація ВООЗ. Прекваліфікація ВООЗ лікарського засобу дозволяє провести його оцінку та перевірити, чи відповідає він світовим вимогам щодо ефективності, безпеки та якості18. Протягом останнього часу опубліковано багато статей про генеричні форми ПППД, які по ефективності не поступаються брендовим препаратам, проте з точки зору економічної ефективності є вигіднішими для країн із середнім та низьким рівнем доходів. У Стратегії ВООЗ зазначає, що держави мають вживати заходи щодо ліквідації неефективного використання витрат в умовах обмеженого фінансування, орієнтуватися на ефективний розподіл та використання коштів з національного бюджету. В рамках елімінації ВГ це означає максимально ефективно планувати використання коштів для досягнення цілей забезпечення доступу до лікування максимальної кількості хворих, зокрема, через використання генеричних форм препаратів, які пройшли прекваліфікацію ВООЗ. Результати дослідження Центру аналізу захворюваності (Centre of Disease Analysis, CDA) показали, що темпи лікування ВГС недостатні для елімінації епідемії. Протягом 2016 року у світі було проліковано 1 512 827 людей. Водночас, кількість нових випадків інфікування становила 1 597 877 осіб. За підрахунками CDA, орієнтовно 5 млн людей щороку потрібно лікувати ПППД, щоби досягнути цілі до 2030 року. Це можна зробити лише шляхом розширення доступу до препаратів. Наразі в світі проведено низку досліджень, які демонструють ефективність і безпечність генеричних препаратів для лікування гепатиту С. Нижче наведено приклади деяких досліджень.
Препарати для лікування ВГ закуповуються за кошти державного бюджету (як в рамках державної програми – з 2013 по 2016 рік включно, так і в рамках окремої бюджетної лінії – з 2017 року). За період з 2013 по 2017 рік на закупівлю лікарських засобів було виділено близько 14 млн доларів. З 2017 по 2019 рік на закупівлю лікарських засобів було виділено близько 15 млн доларів. З урахуванням того, що за період з 2013 по 2018 рік за державний кошт було проліковано лише 9168 пацієнтів, першочерговим завданням є максимально ефективне використання існуючих ресурсів. Окрім препаратів, які закуповуються за кошти Державного бюджету, пацієнти можуть придбати лікарські засоби в аптеці за власні кошти, проте варто перевіряти, щоб препарати було зареєстровано в Україні. Однією із проблем є існування «чорного ринку» препаратів. Пацієнти купують лікарські засоби через неофіційні платформи в інтернеті. Купівля препаратів на «чорному ринку» пов’язана з великими ризиками, оскільки запропоновані препарати не зареєстровані в Україні, і ніхто не бере відповідальності за якість препаратів. В останні роки в Україні впроваджувалася низка проектів із лікування ВГС, зокрема, такими організаціями як МБФ «Альянс громадського здоров’я», НУО «Лікарі без кордонів», БО «100% життя», внаслідок чого накопичено багато даних щодо ефективності лікування сучасними препаратами, пропілотовано спрощені моделі діагностики та лікування. За підтримки ВООЗ і CDA, із залученням національних експертів у сфері епідеміології і лікування ВГ, для України були розроблені сценарії елімінації ВГС і ВГВ. В рамках розроблених сценаріїв, на основі попередньо проведеної тріангуляції даних щодо ВГ, було розраховано скільки хворих необхідно лікувати щорічно, щоб досягти цілі ВООЗ до 2025 і 2030 рр. Згідно зі сценарієм №1, для досягнення глобальних цілей у 2019 році в Україні щодо ВГВ повинні отримати лікування 5 000 хворих, в 2020 році – 10 000, в 2021 і 2022 роках – по 25 000, і з 2023 по 2025 рр. – по 50 000 осіб щорічно. Після 2025 року необхідно лікувати не менше 85 000 хворих в рік. Згідно зі сценарієм №2, для досягнення 50% глобальних цілей з елімінації у 2019 році необхідно пролікувати мінімум 3 500 хворих, в 2020 році – 5 000, в 2021 і 2022 роках – по 10 000, і з 2023 по 2025 роки – по 18 000 щорічно. Після 2025 року необхідно забезпечувати лікуванням 30 000 хворих в рік (див. Рис. 3). 100% 0 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 10,000 50% 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000 80,000 90,000 3,500 5,000 5,000 10,000 10,000 18,000 18,000 30,000 10,000 25,000 25,000 50,000 50,000 85,000 Рис. 3. Кількість пацієнтів, які повинні отримати лікування від ВГВ для досягнення 50% і 100% показників глобальних цілей. 22 Згідно зі сценарієм №1, для досягнення глобальних цілей у 2019 році в Україні щодо ВГС повинні отримати лікування 15 000 хворих, в 2020 році – 25 000, в 2021 році – 45 000, з 2022 по 2025 рр. – 60 000 людей щорічно.
